紧密型医共体建设巡礼 | 阳西：当好群众健康守门人
编者按
近日，中国改革2021年度案例评选结果发布，河源市和平县紧密型县域医共体建设试点入选地方全面深化改革典型案例。昔日全省医疗洼地，今日全国县强新星，这个粤东山区县的华丽转身背后，可以看见广东省紧密型县域医共体建设的努力和成效。
近年来，广东省坚持以紧密型县域医共体为抓手，推动分级诊疗制度建设，夯实“立地篇”文章，构建“顶天立地”医疗卫生大格局，涌现了一批又一批典型案例，受到国家卫生健康委基层司和医改专家的关注、点赞，多次在国家级会议上作经验交流和培训。
民之所盼，我必行之。《人之初》杂志、广东卫生在线集中梳理全省整体建设情况、剖析10个典型案例，试图以此呈现广东省重塑新时期县域医疗卫生服务体系，真正解决基层群众看病难看病贵问题的智慧和经验，为全省乃至全国提供一批可复制、推广的改革路径。
2021年3月26日，紧密型县域医疗卫生共同体建设片区经验交流会暨培训会在阳西县召开，来自6个省的卫生健康领域代表就紧密型医共体建设进行交流。会上，阳西县作为广东省唯一代表分享经验。这是继2020年国家卫生健康委召开的“巡礼十三五”广东专场发布会上，阳西作为全国首个县级单位介绍紧密型县域医共体建设经验后，再次在全国性的平台上发言。
近年来，阳西县围绕“强龙头到强县域”和“以治疗为中心向以健康为中心转变”两条主轴线，积极推进县域医共体建设。在2021年《健康报》向全国征集的1200多个案例中，阳西总医院脱颖而出，入选紧密型县域医共体建设优秀实践案例，而这只是阳西探索紧密型医共体建设以来交出的答卷之一。
整合优势资源
从强龙头到强县域
2021年2月19日，一位母亲抱着脸色苍白的孩子冲进阳西总医院寻求帮助。医生询问后得知，这名5岁男童已经阵发性腹痛一天，情况较为严重，检查后确诊为肠套叠，应马上进行超声监视下温盐水灌肠复位治疗。医护人员立即合力为患儿进行手术，经过10分钟温盐水灌肠，套叠肿块完全消失，患儿腹痛逐渐缓解直至康复。
这是阳西开展的首例超声监视下肠套叠灌肠复位术，手术的成功直接得益于阳西近年来建设紧密型县域医共体的成效。自2017年始，阳西就按照“一家人、一盘棋”的理念，整合阳西县人民医院、县中医院及县妇幼保健院3家公立医院，纵向联合8间镇卫生院和207间卫生站组建成紧密型县域医共体，成立阳西县总医院，实现县域内医疗资源整合，医院共建共赢，医共体内利益协同、服务协同。
此前，县内各级医疗单位相互之间缺乏联系，没有形成分工明确、协同有效的最大合力。整合后，阳西县总医院对县镇村医疗机构实行行政、人员、财务、质量、药械、信息、后勤、医保支付等“八统一”管理，激发各级医疗机构不断提升服务能力，实现紧密协作的共同体关系。同时借助省级医院技术帮扶，重点做强外科、儿科、妇科等科室，发展建设肿瘤治疗、介入治疗等新技术学科,有效提高龙头医院专科能力。
为提升基层医疗服务能力，阳西积极推动医疗资源下沉，统筹安排镇卫生院医疗骨干到县级医院跟班学习，培养医疗和护理骨干，为乡镇卫生院造血。同时向乡镇卫生院派驻第一院长、挂职副院长、科主任和护士长等专家，建立县镇联合病房和专家工作室，实行科对科精准帮扶，带动基层医疗服务能力提升。
“以前去市里看病，往返要折腾一整天。现在家门口就能一次性完成就诊、化验、拿药等，省钱又省事，太方便了。”2021年7月9日，阳西县沙扒镇卫生院，村民陈伯前来复诊。不久前，他因长期胃痛及颈椎不适来院就医，阳西县总医院医生通过远程医疗健康管理中心对其病因及检查结果进行分析，给出了诊断与治疗方案，陈伯在家门口就能治疗与及时复诊，病情很快得以控制。
目前，阳西已逐步实现县级医院专科发展和镇卫生院医防融合发展的平衡，在为县直医院打造普外、脑科等重点专科的同时，促进区域资源共享，建立医学检验、影像诊断等资源共享平台，组建医疗专家团队定期到镇卫生院坐诊、巡诊，让优质医疗技术和服务下沉到基层，推动阳西县从强龙头到强县域的转变。
软硬兼施
筑牢医共体建设基底
提升医疗服务水平是医共体建设的根本，而保证设备更新和人才引进则是巩固根本的密码。阳西地处粤西，距广州300公里，医疗卫生基础薄弱，对医疗人才吸引力不足。
因此，近年来阳西统筹投入各级财政资金超12亿元，加大县镇村医疗卫生硬件建设力度，先后建成阳西县总医院人民医院新住院大楼、总医院第二人民医院、总医院妇女儿童医院一期，完成所有星级镇卫生院和村卫生站标准化建设。村卫生站按每间30万元标准建设，共完成全县138个行政村卫生站标准化建设，统一挂牌阳西总医院某某村卫生站，由各镇分院统一管理。2020年起，阳西实施强基、惠民两大行动，再投入4.35亿元，全力补齐医疗设施短板。
为提高医务人员工作积极性，阳西着力推行医保打包支付改革，按照总额预付、超支合理分担、结余留用的原则，将医保资金统一打包给医共体统筹使用，改变过去根据医疗服务量拨付医保资金的做法，建立一套医生不靠看病开药也能获得绩效工资的内在激励机制。同时统筹分配公卫资金，将其统一拨付给医共体统筹使用，由医共体健康管理中心对全县公卫服务实行统一管理。医共体将公共卫生服务项目具体量化，按谁干活谁受益的工作思路，通过购买服务的形式，让所有医护人员均有机会有动力参与公卫服务。
在此基础上，阳西积极改革人事薪酬分配制度，为留住、引进人才打造坚强后盾。组建总医院后,阳西将部分结余的医保基金作为县镇村三级医疗机构医务性收入，用于绩效薪酬发放，提高医务人员薪酬待遇，鼓励医务人员将工作重点转向基本公卫、家庭医生签约、健康教育。落实分级诊疗等工作,有效减少就医费用，提高基金利用率。2020年,全县镇卫生院院长年均收入为16万元，在编职工年均收入达11~12万元，还出现县级医院骨干愿意到乡镇卫生院任院长的良好势头。
防治结合
构建医共体慢性病管理体系
2021年11月30日，维持性血液透析患者姚先生经检查发现左前臂动静脉内瘘震颤消失，立即前往阳西总医院诊治。检查发现该患者为术后吻合口及头静脉栓塞、桡动脉及头静脉狭窄，血管通路组采取规范溶栓治疗失败后多次讨论，认为患者存在内瘘闭塞及I、IV型内瘘狭窄，溶栓难度大，决定对患者实施超声引导下动静脉内瘘PTA术（经皮腔内血管成形术）治疗。
这是一种临床治疗血管狭窄闭塞性疾病的主要方法，可用于全身动脉、静脉或移植血管。但对于县级医院来说，这是个不小的挑战。阳西县总医院决定大胆尝试，在血液净化中心和仪检中心等科室共同努力下，成功独立完成了这例超声引导下高难度动静脉内瘘PTA术治疗。手术耗时不到1小时，过程顺利，患者内瘘闭塞、狭窄段血管逐渐复张。术后B超评估显示患者各项生命体征良好，术后第二天使用内瘘血管行血透治疗，疗效显著。
这是阳西建设紧密型县域医共体的进一步创新——构建医共体慢性病管理体系。2021年，阳西成立区域慢病管理中心，统筹医共体服务区域内的慢性病防治业务管理工作。通过以县级综合医院专科专家为技术支撑、乡镇卫生院全科医生为依托、村卫生站乡村医生为延伸，组建慢病管理服务团队，形成了三级精准共管慢性病综合管理模式。
为提高县域内慢性病防治水平，阳西通过数据共享助推慢性病管理服务提质增效。在整合基本医疗和公共卫生服务数据信息的基础上，遵循一次采集、多方利用的原则，接入健康一体机、智能家居设备等数据。同时基于系统地图精确定位，实行分类、分级、分标、分片管理模式，结合体征数据采集和智能化分析，实时向责任医生推送异常指标，并在监管平台提供预警显示，重点抓好高血压、糖尿病等常见慢性病管理工作，建立起县镇村三级慢性病一体化管理平台。
截至2021年8月底，医共体服务区域内高血压规范管理率和控制率分别达51.27%和62.67%，糖尿病规范管理率和控制率达到51.98%和63.84%。如今，像姚先生这样的众多血液透析患者足不出县即可进行治疗，再也不用承受多次前往外地三级医院就诊的奔波之苦。
编辑 | 王侃 任君飞 责编 | 张秀丽
来源 | 《人之初》杂志
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